Traume.dk
Published on Traume.dk (http://traume.dk)

Hjem > Multi print >

Multi print

Tortur og somatik

Når flygtninge søger læge fremlægger de ofte almindelige klager, som for eksempel smerter i bevægeapparatet, hovedpine eller mavesmerter. Det er sjældent, at en flygtning på eget initiativ fortæller om tidligere torturoplevelser.

Hvis patienten kommer fra et land, hvor der forekommer tortur, kan lægen overveje en eventuel torturanamnese.

Man kan desuden få mistanke om, at en patient har været udsat for tortur, hvis symptompræsentationen af de ofte mange symptomer er ustruktureret/ufuldstændig og ofte vekslende fra gang til gang i en grad, der ikke kan forklares af sprogproblemer og kulturforskelle alene.

I Danmark ses sjældent friske skader efter tortur, idet disse ofte er helet før ankomst til Danmark. Sår og mærker efter tortur heler som regel inden for 6 uger. Det er således primært kroniske følger, man vil møde i almen praksis.

Mange former for tortur kan endvidere ikke konstateres ved undersøgelse, fordi man netop har valgt at benytte metoder, der efterfølgende ikke efterlader synlige spor.

En torturoverlever har behov for en grundig objektiv undersøgelse hos den praktiserende læge og ofte må såvel anamneseoptagelse som den objektive undersøgelse fordeles over flere konsultationer.

Der kan være indikation for henvisning til yderligere udredning/behandling hos andre specialister, som typisk kunne være øjenlæge, otolog, tandlæge, fysioterapeut, psykolog, rheumatolog, neurolog etc. Nogle steder er der mulighed for at henvise til et behandlingscenter for torturoverlevere.

Den objektive undersøgelse af torturoverleveren

Ved undersøgelsen skal man være opmærksom på, at afklædning og berøring kan fremkalde minder om torturen, også kendt som flashback. Patienten kan desensibiliseres ved, at kun dele af kroppen afklædes, og at undersøgelsen strækkes over flere gange. Samtidig forberedes patienten på, hvad der undersøges næste gang og hvordan.

CNS: Ofte beskrives hovedpine, nedsat hukommelse og koncentrationsbesvær. Dette kan være en del af postcommotionelt syndrom som følge af direkte slag mod hovedet. Differentialdiagnostisk skal man tænke på demens, depression og posttraumatisk stressforstyrrelse. En neurologisk undersøgelse og en neuropsykologisk vurdering kan i nogle tilfælde være relevant med henblik på at vurdere, om symptomerne skyldes organisk hjerneskade eller psykisk lidelse (sidstnævnte vil ofte være mere fluktuerende i symptomgraden).

Kranie: Ophængning i håret kan medføre en slags skalpering fra indersiden med blødning og bindevævsdannelse. Efter opheling vil patienten have svært ved at bevæge huden i forhold til det underliggende væv og kan f.eks. have smerter ved panderynken eller ved berøring af hovedbund. Fysioterapeutisk behandling vil kunne løsne adhærencerne.

Øjne: Eventuelt ses synlige læsioner af øjenæblet og øjenomgivelserne efter direkte traumer. Hvis hovedet tvinges ned i forurenet vand (f.eks. vand med blod eller fæces) kan der efterfølgende opstå kronisk conjunktivit. Udsættelse for langvarigt mørke kan give kronisk tåreflod/photophobia uden påviselig patologi. Ofte beskriver torturoverlevere dobbeltsyn, uklart syn og akkomodationsbesvær. Hvis øjenlægeundersøgelsen er normal, kan man overveje, om generne er en del af whiplash syndromet (typisk sløret syn).

Ører - næse: Samtidige slag på begge ører kan medføre sprængte trommehinder. Der kan være nedsat hørelse, tinnitus, svimmelhed og smerter i ørerne. Næsefractur/septumdeviation kan efter opheling medføre dårlig luftpassage gennem næsen. En otolog vil kunne behandle flere af disse lidelser.

Mund - tænder: Dårlig tandstatus/gingivitis kan skyldes manglende hygiejne og insufficient kost i forbindelse med fængselsopholdet. Slag og elektrisk tortur kan medføre ituslåede tænder. Nogle torturoverlevere har hovedpine og beskadigede tænder som følge af natlig tænderskæren og vil kunne have gavn af en bideskinne. Tandlægebesøg kan virke retraumatiserende på torturerede og kan kræve ekstra hensyntagen.

Hjerte - lunger: Langvarige påtvungne stillinger kan medføre skader på led og omliggende strukturer. F.eks. kan langvarig sammenkrøbet stilling skade columna med efterfølgende påvirkning af nerverne. Hvis det sympatiske nervesystem påvirkes, kan der opstå smerter fra visera, selvom den egentlige skade er lokaliseret til columna. Generne kan fuldstændig ligne hjerte- eller mavesmerter. Fysioterapeutisk behandling af ryggen kan evt. afhjælpe generne.

Mavetarmkanalen: Ofte ses epigastrielle smerter. Stressulcus kan opstå som følge af insufficient kost under fængselsopholdet. Gastroskopi bør udføres på vanlige indikationer. Differentialdiagnostisk kan forskudte smerter fra columna overvejes (se ovenfor).

Eventuelt ses obstipation og/eller diarré. Dette kan skyldes, at defækationsmønstret blev ødelagt i fængslet pga. påtvungne toilettider. Sexuel tortur kan give rectale symptomer og evt. defækationssmerter. Både mænd og kvinder udsættes for sexuel tortur.

Urinveje - underliv: En del torturoverlevere har asymptomatisk mikroskopisk hæmaturi. Dette udredes på vanlig vis. Oftest kan der ikke påvises nogen årsag til hæmaturien.

Slag på større muskelgrupper kan give myoglobinuri med nyreskade.

Kvindelige torturoverlevere har ofte menstruationsforstyrrelser og underlivssmerter. Symptomerne kan skyldes sexuel tortur.

Arme - ben: Ophængning i arme eller ben kan give varige ledskader med smerter. Ophængning i arme kan give såvel hypermobilitet som indskrænket bevægelighed sv.t. skulderbæltet og smerter i tilsvarende område. Smerterne kan ydermere stråle ud i armene. Sidstnævnte skyldes sandsynligvis, at nerverne er blevet overstrukket med efterfølgende bindevævsdannelse. Smerterne kan mistolkes som hjertesmerter.

Smerter og træthed svarende til muskler, led og knogler kan skyldes D-vitaminmangel.

Fødder: En hyppig torturform er slag under fødderne (falanga). Akut optræder ødem og på længere sigt ødelægges elasticiteten i fodsålen, hvilket giver smerter ved gang. Den dårlige gangfunktion og manglende stødabsorption kan medføre sekundære smerter/løshed i ankelled, lægsmerter, gener fra knæ/hofte/ryg. Behandles med stødabsorberende sko og skoindlæg (kan søges betalt over serviceloven § 97).

Afrivning af negle og beskadigelse af neglelejet kan give varige negledeformiteter.

Hud: Påfaldende ar på huden kan give mistanke om tidligere tortur.

Redaktion

Afdeling for Traume- og Torturoverlevere, Psykiatrien i Region Syddanmark

Kilder

Læge Lise Worm, DIGNITY

Sidst opdateret 1/9/2017

Behandling af smerter

Behandling af smerter og udredning af årsager

Mange torturoverlevere har kroniske smerter. Smerterne kan skyldes:

  • Skader opstået som direkte følge af fysisk tortur
  • Generel stresstilstand med muskelspændinger, dårlig søvn, uhensigtsmæssig brug af kroppen etc.

Smertebilledet kan desuden være præget af manglende psykisk overskud.

Ofte findes diskrepans mellem de fysiske smerteklager og de objektive fund, og symptomerne skønnes psykosomatiske. Mange af disse såkaldte psykosomatiske symptomer skyldes sandsynligvis en langvarig stresstilstand.

Smertebilledet er ofte komplekst og udredningen af dette indebærer en helhedsorienteret vurdering. Lægens kendskab til torturoverleverens kulturelle baggrund og de typiske følgevirkninger af psykisk og fysisk tortur kan være med til at sikre relevant udredning og behandling.

Vurdering af smertebilledet indbefatter en smerteanamnese med beskrivelse af:

  • Smerternes lokalisation og karakter. Der kan anvendes en smertetegning
  • Smertens aktuelle intensitet. Hertil kan anvendes visuel-analog skala (VAS skala)
  • Smerternes varighed og ændring over tid
  • Lindrende og forværrende faktorer
  • Tidligere smertebehandling og effekt af denne
  • Smerternes påvirkning af funktionsniveauet

Ved den objektive undersøgelse vurderes om smerterne er nociceptive eller neurogene. Torturoverlevere med kroniske smerter kan have både nociceptive og neurogene smerter. Neurogene smerter er påvist som følge af usystematiske slag, falanga (slag under fodsålerne), ophængning (for eksempel i armene, såkaldt palæstinensisk ophængning) og forcerede stillinger (for eksempel længerevarende ophold sammenkrøbet i lille bur).

Nociceptive smerter er smerter opstået ved skade på f.eks. knogler, muskler, bindevæv og hud.

Neurogene smerter er initieret af en primær læsion eller dysfunktion i det perifere eller centrale nervesystem. Smerterne beskrives ofte som dybe murrende smerter, jagende stærke smerter eller overfladiske brændende smerter. Smerterne kan være udløst af let kulde/varme eller let berøring. Blot det at have tøj på kan være smertefuldt.

Objektivt findes:

  • Føletab (stik, berøring, temperatur)
  • Hyperalgesi (øget følsomhed for stik)
  • Allodyni (smerter ved let berøring, kulde eller varme)
  • Eventuelt ændret svedsekretion og trofiske forandringer

I lægeligt regi vil smertebehandlingen typisk bestå i at give patienten en forståelse af smertens natur, en forståelse af egen krop og en forståelse af torturens følger. Eventuelt suppleres med smertestillende medicin.

Behandling af nociceptive smerter

  • Milde analgetika (paracetamol, NSAID)

Ved behov for yderligere smertebehandling se nedenfor.

Behandling af neurogene smerter

  • Tricycliske antidepressiva (TCA) har dokumenteret effekt på neurogene smerter. Hvis TCA anvendes til natten kan samtidig opnås bedring af søvnen pga. den sløvende effekt. Optrappes langsomt med individuel dosering afhængig af effekt.
  • Ved manglende effekt af TCA kan anticonvulsiva forsøges. Gabapentin har dokumenteret effekt på neurogene smerter.
  • Anvendelsen af opoider bør overvejes nøje ligesom ved andre kroniske ikke-maligne smerter pga. risikoen for tolerance og afhængighed.

Neurogene smerter sv.t. arme og ben kan i nogle tilfælde lindres med bandager, støttestrømper eller støttebind, der giver et jævnt fast tryk.

Effekten af akupunktur på kroniske smerter hos torturoverlevere er ikke undersøgt. Ligesom ved anden behandling skal man ved akupunktur være opmærksom på risikoen for at retraumatisere patienten og fremkalde flashbacks. Nogle torturoverlevere kender akupunktur fra deres egen kultur og opfatter det som en naturlig del af behandlingen.

Smertebehandlingen suppleres evt. med fysioterapi, hvor der kan arbejdes med afspændingsøvelser, aktive øvelser, øvelser i varmtvandsbassin etc. Ved neurogene smerter kan desuden forsøges behandling med TNS (transcutan nervestimulering).

Det er væsentligt, at patienten får de rette hjælpemidler såsom støttekorset, hensigtsmæssig seng og madras, stødabsorberende sko, skoindlæg etc.

Redaktion

Afdeling for Traume- og Torturoverlevere, Psykiatrien i Region Syddanmark

Kilder

Læge Lise Worm, DIGNITY

 

 

 

Sidst opdateret 1/9/2017

Seksuel tortur

I en række studier har man vist, at 61-76% af torturoverleverne har været udsat for seksuel tortur. Denne torturform er så udbredt en metode, fordi den medfører svære traumer med et minimum af synlige spor. Hertil kommer, at ofret som ved anden tortur får sin identitet ødelagt, seksualiteten forstyrret og kærlighedslivet dermed ødelagt.

Seksuel tortur udøves både som fysisk og psykisk tortur og ofte som en kombination.

Eksempler på fysisk seksuel tortur

  • Vold mod kønsorganerne i form af slag
  • Elektrisk tortur
  • Indførelse af diverse genstande, inkl. mus og edderkopper, i vagina og anus

Desuden kan der være tale om diverse former for voldtægt udført af bl.a:

  • Bødlerne
  • Medfanger under tvang
  • Specialtrænede hunde
  • Massevoldtægter i form af krigsvoldtægt, et våben, der anvendtes i borgerkrigen i Eksjugoslavien

Eksempler på psykisk seksuel tortur

  • Tvungen nøgenhed, seksuelle ydmygelser og trusler
  • Tortur af homoseksuel karakter hvorunder manden fortælles, at han nu er homoseksuel
  • Ofret trues på sin reproduktionsevne, idet han/hun får at vide, at han/hun aldrig vil kunne få børn
  • Frygt for at få deforme børn på baggrund af trusler herom kan medføre ønske om sterilisation

Psykisk seksuel tortur findes ofte særlig belastende.

Til trods for at de fleste seksuelle torturformer vil have nogenlunde samme effekt i forskellige kulturer, er der kulturelle og religiøse forskelle, der kan udnyttes af bøddelen.

For eksempel vil fjernelse af en muslimsk kvindes tørklæde kunne opfattes som seksuel tortur og ligeledes give reaktioner som efter seksuel tortur. Ligeledes kan tvungen nøgenhed være mere traumatisk for ofret i en muslimsk kultur end eksempelvis i en europæisk kultur.

Flere undersøgelser tyder på, at både seksuel tortur og ikke-seksuel tortur kan fremkalde seksuel dysfunktion, men at der dog er større kausal sammenhæng mellem seksuel dysfunktion og seksuel tortur end mellem seksuel dysfunktion og ikke-seksuel tortur.

Agger et al argumenterer for, at såfremt man forstår seksuel dysfunktion ud fra den biopsykosociale model, bør seksuel dysfunktion ikke ses som en direkte følge af seksuel tortur. Man kan således heller ikke slutte, at seksuel tortur medfører seksuel dysfunktion.

Diagnostisk kendetegn på seksuel tortur

I ICD10 defineres seksuelle funktionsforstyrrelser som "non-organisk seksuel forstyrrelse af ønsket seksuel aktivitet".

Symptomerne, der nævnes, er følgende:

  • Manglende libido, manglende seksuel lystfølelse
  • Seksuel aversion
  • Mangelfuld genital reaktion (impotens)
  • Hæmmet orgasme
  • Præmatur ejakulation
  • Vaginisme og dyspareuni (6)

Denne definition er dog ikke fuldkommen, da symptomerne hos torturofre ikke nødvendigvis er ikke-organisk betinget, og seksuel aktivitet ikke nødvendigvis er ønsket.

Lunde et al beskriver seksuel dysfunktion på følgende, mere udførlige måde:

  • Hos mænd ses erektiv og ejakulativ dysfunktion
  • Hos kvinder vaginisme og mangel på lubrikation
  • Begge køn oplever manglende libido
  • Manglende orgasme
  • Ingen nydelse af orgasmen trods orgasme i fysiologisk forstand
  • Væmmelse ved seksuel aktivitet
  • Genoplevelse under samleje af torturen
  • Smerter i kønsorganerne under samleje
  • Væmmelse ved egen krop
  • Frygt for at kønsorganerne er blevet læderet
  • Frygt for at mangle evnen til at få børn og frygt for at få misdannede børn

Forekomst af seksuel tortur

Prævalensen af seksuel dysfunktion efter tortur angives i forskellige studier at være fra 10 % til 51 % (1, 7, 8) (Proceedings fra Third European Conference on Trauma Stress, 1993, Bergen). Prævalensopgivelserne er forbundet med stor usikkerhed på grund af variationer i definitioner og undersøgelsesmetoder. Der er ofte tendens til underrapportering fra torturofre, når der er tale om seksuel dysfunktion (2). Dette skyldes, at seksuel dysfunktion og den tortur, der har fremkaldt den, er forbundet med megen tabu, skam og lidelse (2).

Redaktion

Afdeling for Traume- og Torturoverlevere, Psykiatrien i Region Syddanmark

Kilder og litteratur

Seksuel dysfunktion hos torturofre / Theilade, Lotte D. Arlø
Ugeskrift for Læger 164(41), 4741 pp, 2002

Changed identity, low self-esteem, depression and anxiety in 148 torture victims treated at the RCT - relation to sexual torture /  Lunde, I.;  Ortmann, J.  Den Haag : Ministry of Welfare, Health and Cultural Affairs, 1992.

Sexual torture of men in the war / Loncar, M., pp, 212-217
I:   War violence, trauma and the coping process : armed conflict in Europe and survivor response / Arcel, Libby Tata (red). København: IRCT, 1998: 212-7. 6 )

ICD10, F52 / World Health Organization. København: Munksgaard, 1994. 

Prevalence and sequelae of sexual torture / Lunde, I.; Ortmann, J.
Lancet  336, 289-291, 1990

Den potentielle ydmygelse - seksuel tortur af mandlige politiske fanger : nedbrydningsstrategier over for mandlig potens /  Agger, I.; Jensen, S. B.
Nordisk sexologi 6: 27-54, 1988.

Lunde, I.; Ortmann, J. Seksuel tortur og seksuelle problemer efter tortur samt behandling heraf. København : CEPAR, 1992.

Sexual torture and the treatment of its consequences / Lunde, I, Ortmann J., pp. 310-29.
I: Basoglu, M. (red) Torture and its consequences : current treatment approaches. Cambridge: Cambridge University Press, 1992

Victims of sexual violence, male victims / Van der Veer, G.  London: Wiley, pp 225-227, 1992

Psychotherapeutic understanding of women exposed to sexual violence in political detention /  Axelsen, E.; Sveass, N.
Nordisk sexologi 10, 1-10, 1994

Sexual torture of male victims / Van Tienhoven, H.
Torture 3, 133-135, 1993

Sexual torture of women as a weapon of war - the case of Bosnia-Herzegovina / Arcel, Libby Tata, pp 183-211
I:  War violence, trauma and the coping process: armed conflict in Europe and survivor response / Arcel, Libby T. (red). København : IRCT, 1998

Prejudice expected / Jørgensen, L.
Torture 3,  56-57, 1993

European consultation "Care and rehabilitation of victims of rape, torture and other severe traumas of war in the republics of Ex-Yugoslavia". Utrecht : UNHCR, 17. - 19. juni, 1993.

Prevalence of sexual torture in political dissidents /  Meana,  J. J.; Morentin, B.; Idoyaga,  M. I.;  Callado, L. F. Lancet 345, 1307, 1995.

Torturen i verden - den angår os alle / Genefke, Inge K.. København : Hans Reitzels Forlag, 1986.

Torturoverlever - traume og rehabilitering /  Jacobsen, L.; Smidt-Nielsen, K. København : IRCT, 1996.

The psychosexual trauma of torture / Agger, I., Jensen,  S. B., pp. 685-702
I:  Wilson, J. P. (red); Raphael, B. (red)  International handbook of traumatic stress syndromes.  New York: Plenum Press, 1993

Behandling af traumatiserede flygtninge med følger efter seksuel tortur / Agger, I.; Jensen,  S. B.
Nordisk  Psykiatrisk Tidsskrift 43, 429-436, 1989.

 

Sidst opdateret 1/9/2017

Afdeling for Traume- og Torturoverlevere     


Source URL: http://traume.dk/multi-print/279%2C280%2C281