Smerter efter tortur

Af fysioterapeut Anette Klahr, DIGNITY

Der er stor sandsynlighed for, at du som fysioterapeut vil møde flygtninge som har været udsat for tortur, da mere end  80 % af dem har langvarige smerter fra bevægeapparatet og derfor vil søge hjælp i sundhedssystemet. De vil typisk dukke op i klinikken med for eksempelvis diffuse nakke-skuldersmerter, i kommunal genoptræning for kroniske rygsmerter eller på hospitalet i forbindelse med udredning og indlæggelse på somatiske eller psykiatriske afsnit.

I det følgende kan du læse om, hvordan smertebilledet ofte ser ud hos flygtninge, der har været udsat for tortur, og hvilke smertemekanismer der kan være i spil.

Smerter hos traumatiserede flygtninge er i nogle sammenhænge blevet tolket som udtryk for psykosomatiske manifestationer på psykisk sygdom, eller populært sagt ”psykiske smerter”. I andre sammenhænge er der lagt mere vægt på det kulturelle aspekt, hvor begrebet ”etniske smerter” er blevet brugt. Begge begreber hentyder til, at den, der giver udtryk for smerten, overdriver, eller ikke fejler noget ”alvorligt”. Men med den foreliggende forskning på smerteområdet giver det ikke mening at bruge disse forklaringsmodeller og udtryk. Det er et bedre udgangspunkt for behandlingen at tolke smerterne ud fra en sensorisk, kognitiv og emotionel dimension.

Smertebilledet

Torturoverlevere kan tit erindre, at de har haft smerter helt tilbage fra fængslingen og torturen, men at smerterne i perioder i deres liv har været mindre eller af ubetydelig grad. I forbindelse med forskellige former for belastninger i eksillandet, kan smerterne atter blusse op og spredes til større områder i kroppen.

Hyppige klager er:

  • hovedpine
  • spredte led- og muskelsmerter
  • regionale smerter fra nakke og skuldre, ryg, bækken, knæ og fødder
  • stikkende, prikkende eller krampende smerter
  • diffuse, jagende og brændende smerter
  • sovende fornemmelser i hænder og fingre eller i underben og fødder

Generelt giver det ved kroniske smertesyndromer ikke mening at prøve at spore en entydig sammenhæng mellem smerte og vævsskade. Dette gør sig til en vis grad også gældende for torturoverlevere. De vævsskader, der engang blev påført, er helet, og fysioterapeuten må ikke umiddelbart opfatte de smerter, som torturoverleveren præsenterer, som akut smerte. Men selvom det er rimeligt at tale om et generaliseret kronisk smertesyndrom,  skal man være opmærksom på, at der er fundet  sammenhænge mellem visse fysiske torturformer og lokale smerteområder:

  • Falanga (systematiske slag under fødderne) og smerter i underben og fødder
  • Slag mod hovedet og hovedpine
  • Ophængning i armene og smerter og nedsat funktion i skuldrene
  • Seksuel tortur og lænde- eller bækkensmerter

Smertemekanismer

Hvis man skal forstå, hvilke bagvedliggende mekanismer der forårsager og vedligeholder smerterne hos torturoverleveren, kan man med fordel inddrage smertens tre dimensioner i sin fysioterapeutiske undersøgelse, da der højst sandsynligt er flere smertemekanismer på spil.

1. Den sensoriske dimension

 Det er ikke svært at forestille sig, at brutal fysisk tortur såsom slag mod kroppen, fastbinding, ophængning og tvangsstillinger mv. kan medføre vævsskader, som på sigt giver varige skader pga. arvæv, fejlstillinger og kompensatoriske bevægemønster.  Også nervevævet kan få varige skader, hvilket kan give neuropatisk smerte.  Mange torturoverlevere har bevidnet og hørt andre blive torturerede, hvilket har forstærket smerteoplevelsen. 

Den voldsomme og vedvarende smertepåvirkning, som fysisk tortur er, øger også risikoen for skader i de centrale dele af nervesystemet (rygmarv og hjerne).  Den så kaldte centrale sensitivering spiller sandsynligvis en væsentlig rolle i smertebilledet hos torturerede flygtninge.

2. Den kognitive dimension

De tanker og forestillinger, torturoverleveren har om sine smerter, påvirker smerteoplevelsen. Mange har svært ved at forstå, at de kan have så ondt i kroppen, uden at de fejler noget alvorligt. Røntgenbilleder og skanninger har oftest ikke påvist diskusprolapser eller tumorer, og en gradvis forværring i smerterne uden adækvate forklaringer kan gøre, at personen tror, at lægen har overset noget. Katastrofetanker og bekymringer forværrer smerten og forstærker opmærksomheden på den, hvilket medfører øgede smerter.

3. Den emotionelle dimension

Der er ekstrem angst forbundet med tortur, da den torturerede er truet på liv og helbred og hverken kan flygte eller kæmpe.  Smerter senere i livet kan derfor blive en påmindelse om den tortur, som personen har gennemlevet, og kan derved trigge angsten. Det aktiverer kroppens stresshormoner og forstærker smerteoplevelsen.

Torturoverleveren kan være bange for, at smertetilstanden forværres i en grad, så han/hun ender med at blive invalideret. Dette kan medføre en generel angst for smerterne og igen aktivere stresshormoner.  Andre stressfaktorer som bekymring for fremtiden, økonomiske bekymringer og depressive tanker medfører yderligere stress og smerte.

Torturoverleveren har ud over smerter sansynligvis symptomer på PTSD, hvilket medfører høj aurosal og svære søvnforstyrrelser. Begge dele forværrer smerterne.

Hvad kan fysioterapeuten gøre?

Behandling af den torturerede flygtning kræver ofte en tværfaglig indsats. Tit er følgevirkningerne af tortur, krig og flugt så omfattende, at der er brug for at tilrettelægge et rehabiliteringsforløb. I rehabilitering er fokus ikke rettet mod helbredelse fra sygdom. Målet er, at torturoverleveren opnår et så selvstændigt, værdigt og meningsfyldt liv som muligt. Her spiller fysioterapeuten en vigtig rolle og vil i særdeleshed på smerteområdet have meget at bidrage med, både ved udredning og behandling.

Fysioterapeuten kan i sin undersøgelse og behandling af kronisk smerte gøre følgende:

Overveje

  • om forskellige torturformer, patienten har været udsat for, kan bidrage til at forklare noget af smertebilledet f.eks. ophængning i arme, slag under fødderne eller mod hovedet, rygbelastende tortur
  • om patienten er sufficient udredt hos relevante specialister
  • hvilke fagpersoner det kunne være relevant at samarbejde med

Spørge ind til

  • smerternes debut og udvikling, lokalisation og udbredelse. Her kan en smertetegning  være et godt klinisk redskab.
  • smerternes intensitet og variation, og hvad der øger og mindsker smerterne. F.eks. har dårlig søvn stor indvirkning på smerter, hvorfor det kan være vigtigt at spørge til søvnen
  • symptomer som følelsesløshed eller øget følsomhed over for berøring og tryk, hvilket kan pege i retning af neuropatisk smerte
  • smerternes karakter. Hvis smerterne er brændende, jagende og diffuse, kan der være tale om neuropatisk smerte
  • om smerterne optræder uforudsigeligt og spontant, er overdrevent lette at provokere og vedvarer væsentlig længere end forventet, hvilket indikerer central sensitivering
  • smerternes indflydelse på hverdagen f.eks. arbejde, daglige aktiviteter, søvnen, humøret og forholdet til familie og omgangskreds
  • hvordan patienten håndterer og mestrer sine smerter, herunder aktivitetsniveau og undgåelsesadfærd (fear-avoidance)
  • patientens forestillinger og tanker om sine smerter (pain beliefs). Hvilken indsigt har patienten i sin tilstand? Er der katastrofetanker?
  • om patienten har tegn på depression f.eks. tristhed , ulyst og manglende energi.
  • om patienten har symptomer på PTSD. Læs mere under opslaget Fysiske symptomer og  Hvad er traumer?

Undersøge

  • patientens funktionsevne på aktivitet- og deltagelsesniveau
  • relevante muskuloskeletale og neurologiske forhold, herunder hypo- og hypersensitivitet, som kan være tegn på neuropatisk smerte, evt. ved hjælp af måleinstrumentet LANSS Pain Scale (The Leeds assessment of neuropathic Symptoms and Signs Pain Scale).
  • patientens kropslige ressourcer som åndedræt, afspændingsevne, grounding og nærvær. Eksempelvis kan BAS/ BARS (Body Awareness Scale/Body Awareness Rating Scale) eller ressourceorienteret kropsundersøgelse (ROK) bruges.

Arbejde med

  • at bevidstgøre patienten om de faktorer, som har indflydelse på den enkeltes smerter, og uddanne patienten i kronisk smerte og praktisk smertehåndtering
  • at forbedre patientens kropslige ressourcer f.eks. ved kropsbevidthedstræning og  gradueret træning
  • at rådgive om aktivitetsdosering og struktur i hverdagen
  • at afklare behovet for hjælpemidler som f.eks. individuelt tilpassede fodindlæg eller hjælpemidler i hjemmet
  • smertelindring og bevidstgørelse gennem manuelle behandlinger og afspændingsmetoder

Redaktion

Afdeling for Traume- og Torturoverlevere, Psykiatrien i Region Syddanmark

Kilder og litteratur

Chronic pain in survivors of torture / Amris, Kirstine, de C. Williams, Amanda C.
Pain : clinical updates, 15(7), 6pp., 2007

Clinical findings in men with chronic pain after falanga torture / Prip, Karen; Persson, Anna, L.
Clinical journal of pain, 24(2), 135-141, 2008

Fysioterapi til kroniske smertepatienter / Thøgersen K;  Lindahl; M.
I: Smerter – en læreborg, Jensen, T. S (red), Dahl, J. B. (red); Arendt-Nielsen; L. (red.)
København : FADLs forlag, 2003

Neuropatiske smerter / Jensen; T. S; Sindrup, S. H.
I: Smerter – en læreborg, Jensen, T. S (red), Dahl, J. B. (red); Arendt-Nielsen; L. (red.)
København : FADLs forlag, 2003

Pain and the neuromatrix in the brain / Melzack , R.
Journal of dental education 65 (12), 1378-1382, 2001

Pain from torture / de C. Williams, Amanda C.; Amris, Kirstine
Pain 133 (1-3), 5-8, 2007

Persistent pain in survivors of torture : a cohort study /  de C. Williams, Amanda C.; Pena, Cristian R.; Rice, Andrew S. C.
Journal of pain and symptom management 40(5), 715-1722, 2010

Politically-motivated torture and its survivors: a desk study review of the literature / Quiroga, Jose; Jaranson, James M.
Torture, 16(2-3), 112 pp., 2005

Rehabilitering af torturofre / Amris, Kirstine; Prip, Karen
I: Klinisk reumatologi for ergoterapeuter og fysioterapeuter/  Danneskiold-Samsøe, B.(red);  Lund, H.(red); Avlund, K. (red.)
København : Munksgaards Forlag, 2002 . - s. 755-768

Sensory functions in the feet soles in victims of generalized torture, in victims also beaten under the feet (falanga) and nhealthy controls : a blinded study using quantitative sensory testing / Prip, Karen; Persson, Ann L.; Sjölund, Bent H.
BMC international health and human rights 12(39), 11 pp., 2012

Smerter / Klahr, Anette;  Sjöberg, Niels Erik
I: Lærebog i massage / Linde, Nanna (red); Borg, Jytte (red)
København : Munksgaard, 2009

Undersøgelse og behandling af patienter med refererede symptomer / Andersen, Hjeppe Thue
Fysioterapeuten, 1, 2013

Sidst opdateret 14/1/2014